علائم آنوریسم آئورت چیست؟ نشانههایی که نباید نادیده گرفته شوند
یکی از چالشهای مهم آنوریسم آئورت این است که بسیاری از موارد، بهخصوص در مراحل اولیه، بدون علامت هستند. بعضی افراد زمانی متوجه وجود آنوریسم میشوند که برای بررسی یک مشکل دیگر تحت تصویربرداری قرار میگیرند. در صورت ایجاد علامت، نوع آن به محل آنوریسم بستگی دارد. برای نمونه، آنوریسمهای ناحیه قفسه سینه ممکن است با درد قفسه سینه یا پشت، تنگی نفس، سرفه یا گرفتگی صدا همراه باشند.
اگر آنوریسم در قسمت شکمی آئورت ایجاد شده باشد، فرد ممکن است درد یا احساس ضربان در شکم، درد پشت یا احساس فشار در ناحیه شکم داشته باشد. البته وجود چنین علائمی بهتنهایی به معنی ابتلا به آنوریسم نیست و بیماریهای مختلفی میتوانند نشانههای مشابه ایجاد کنند. بنابراین در افراد دارای عوامل خطر، بررسی پزشکی و تصویربرداری مناسب اهمیت زیادی دارد.
در صورت بروز درد ناگهانی و شدید در قفسه سینه، پشت یا شکم، بهویژه اگر همراه با ضعف، تعریق، تنگی نفس، افت فشار یا از دست دادن هوشیاری باشد، نباید منتظر برطرف شدن علائم ماند. چنین وضعیتی میتواند نشانه پارگی یا عارضه حاد آئورت باشد و نیازمند ارزیابی فوری پزشکی است.
آنوریسم آئورت شکمی چیست؟ علائم، عوامل خطر و روش درمان
آنوریسم آئورت شکمی در قسمت پایینتر آئورت و در ناحیه شکم ایجاد میشود و از انواع شایع آنوریسم آئورت محسوب میشود. این عارضه ممکن است بدون علامت باقی بماند و در جریان سونوگرافی یا سیتیاسکن بهطور اتفاقی تشخیص داده شود. اندازه آنوریسم و سرعت افزایش قطر آن از عواملی هستند که پزشک هنگام تصمیمگیری برای ادامه پایش یا درمان مداخلهای مورد توجه قرار میدهد.
در برخی بیماران، آنوریسم شکمی میتواند با درد مداوم یا احساس ضربان در شکم همراه باشد. با افزایش اندازه آنوریسم، احتمال بروز عوارض نیز بیشتر میشود، اما تصمیم برای درمان فقط بر اساس یک عدد ثابت گرفته نمیشود. شرایط بالینی، سرعت رشد، علائم، محل دقیق آنوریسم و وضعیت کلی بیمار باید در کنار یکدیگر بررسی شوند.
در صورتی که خطر پارگی قابل توجه باشد، پزشک ممکن است درمان مداخلهای را پیشنهاد کند. جراحی آنوریسم آئورت شکمی میتواند به صورت جراحی باز یا در برخی بیماران با روش اندوواسکولار انجام شود. در روش اندوواسکولار، استنتگرافت از مسیر رگ وارد شده و در محل مناسب قرار میگیرد تا جریان خون از بخش ضعیفشده آئورت دور شود. انتخاب روش به آناتومی رگها و شرایط فرد بستگی دارد.
آنوریسم آئورت سینهای چیست؟ علائم و روشهای تشخیص
آنوریسم آئورت سینهای در بخشهایی از آئورت که داخل قفسه سینه قرار دارند ایجاد میشود. این نوع آنوریسم نیز ممکن است تا مدتها علامتی نداشته باشد و به همین دلیل گاهی بهصورت اتفاقی در تصویربرداری تشخیص داده میشود. با بزرگتر شدن آنوریسم، بسته به محل آن ممکن است علائمی مانند درد قفسه سینه یا پشت، سرفه، گرفتگی صدا، تنگی نفس یا دشواری بلع ایجاد شود.
تشخیص آنوریسم سینهای معمولاً با استفاده از روشهای تصویربرداری انجام میشود و پزشک ممکن است بر اساس شرایط بیمار از سیتیاسکن، امآرآی، اکوکاردیوگرافی یا روشهای دیگر استفاده کند. بررسیهای دورهای به پزشک کمک میکند اندازه آئورت و تغییرات آن را در طول زمان مقایسه کند. پیگیری منظم بهخصوص زمانی اهمیت دارد که هنوز نیاز به درمان جراحی وجود نداشته باشد.
اگر آنوریسم سینهای رشد قابل توجهی داشته باشد، علامتدار شود یا ویژگیهایی داشته باشد که احتمال عارضه را افزایش دهند، ممکن است مداخله توصیه شود. جراحی آنوریسم آئورت سینهای بسته به محل درگیری میتواند شامل جراحی باز یا روشهای اندوواسکولار باشد. در برخی قسمتهای آئورت، انتخاب روش درمان به شکل آناتومیک رگ و تجربه تیم تخصصی نیز وابسته است.

چه زمانی آنوریسم آئورت نیاز به جراحی دارد؟ معیارهای تصمیمگیری
همه آنوریسمهای آئورت بلافاصله نیاز به جراحی ندارند. در بسیاری از موارد، اگر آنوریسم کوچک باشد و علائم نگرانکننده یا رشد سریع نداشته باشد، پزشک میتواند پایش منظم تصویربرداری و کنترل عوامل خطر را در نظر بگیرد. فشار خون، مصرف دخانیات، سابقه خانوادگی و بیماریهای زمینهای نیز در ارزیابی خطر اهمیت دارند و ممکن است بر برنامه پیگیری بیمار تأثیر بگذارند.
اندازه آنوریسم یکی از عوامل مهم تصمیمگیری است، اما تنها معیار محسوب نمیشود. محل آنوریسم، سرعت رشد، وجود علائم، سابقه خانوادگی و ویژگیهای ساختاری آئورت نیز باید بررسی شوند. برای نمونه، راهنمای ACC/AHA برای برخی آنوریسمهای آئورت صعودی، در شرایط مشخص و در مراکز دارای تیم تخصصی، آستانههای مداخله متفاوتی را مطرح کرده است. بنابراین تصمیمگیری باید اختصاصی و توسط متخصص انجام شود.
گاهی بیمار پیش از تصمیمگیری برای جراحی آنوریسم آئورت به چندین بررسی تصویربرداری و ارزیابی تخصصی نیاز دارد. هدف از این بررسیها مقایسه خطر احتمالی مداخله با خطر ادامه رشد یا پارگی آنوریسم است. در موارد مرزی نیز تصمیمگیری مشترک میان بیمار و تیم درمان اهمیت دارد تا روش درمان با وضعیت بالینی، آناتومی آئورت و شرایط زندگی فرد هماهنگ شود.
پارگی آنوریسم آئورت چیست و چرا یک وضعیت خطرناک محسوب میشود؟
پارگی آنوریسم زمانی رخ میدهد که دیواره ضعیفشده آئورت دیگر توان تحمل فشار خون را نداشته باشد و دچار گسستگی شود. در این شرایط ممکن است خون به داخل قفسه سینه یا شکم نشت کند و بیمار بهسرعت دچار افت فشار و شوک شود. پارگی آنوریسم یک وضعیت تهدیدکننده حیات است و درمان آن به ارزیابی و مداخله فوری در مرکز درمانی مجهز نیاز دارد.
علائم پارگی بسته به محل آنوریسم متفاوت است، اما درد ناگهانی و شدید در شکم، پشت یا قفسه سینه از نشانههای مهم محسوب میشود. ضعف شدید، سرگیجه، تعریق سرد، تنگی نفس، ضربان قلب سریع، کاهش سطح هوشیاری یا افت فشار نیز ممکن است ایجاد شود. البته شدت و ترکیب علائم در همه بیماران یکسان نیست و نباید برای مراجعه فوری منتظر ظاهر شدن تمام نشانهها ماند.
در چنین شرایطی، زمان اهمیت بسیار زیادی دارد و انتقال بیمار باید بدون تأخیر انجام شود. جراحی آنوریسم آئورت در صورت پارگی معمولاً ماهیت اورژانسی پیدا میکند و بسته به محل و شرایط بیمار ممکن است از روش باز یا اندوواسکولار استفاده شود. انتخاب روش توسط تیم درمان و بر اساس وضعیت همودینامیک، محل پارگی و امکانات مرکز درمانی انجام میشود.
جراحی باز آنوریسم آئورت چگونه انجام میشود و چه زمانی کاربرد دارد؟
| روش درمان |
چه زمانی استفاده میشود؟ |
ویژگی اصلی |
| جراحی باز |
در آنوریسمهای بزرگ، پیچیده یا شرایطی که EVAR مناسب نیست |
برداشتن یا دور زدن بخش آسیبدیده و قرار دادن گرافت مصنوعی |
| EVAR |
در برخی آنوریسمهای آئورت شکمی با شرایط آناتومیک مناسب |
قرار دادن استنتگرافت از طریق عروق و بدون ایجاد برش بزرگ شکمی |
| پیگیری و مراقبت |
در آنوریسمهای کوچک و کمخطر طبق نظر پزشک |
تصویربرداری دورهای و کنترل فشار خون و سایر عوامل خطر |
EVAR چیست؟ درمان آنوریسم آئورت با روش اندوواسکولار
EVAR یا ترمیم اندوواسکولار آنوریسم، روشی کمتهاجمی برای درمان برخی آنوریسمهای آئورت است که در آن جراح بهجای باز کردن گسترده قفسه سینه یا شکم، از مسیر یکی از عروق خونی، معمولاً در ناحیه کشاله ران، به آئورت دسترسی پیدا میکند. سپس یک استنتگرافت در محل مناسب قرار میگیرد تا مسیر عبور خون را از بخش ضعیفشده آئورت جدا کند و فشار مستقیم بر دیواره آنوریسم کاهش یابد.
یکی از مزایای روش اندوواسکولار، برش کوچکتر و معمولاً دوره بازگشت کوتاهتر نسبت به جراحی باز است. با این حال EVAR برای همه بیماران مناسب نیست و شکل، اندازه، محل آنوریسم و وضعیت عروق ورودی باید با تصویربرداری دقیق بررسی شود. پزشک همچنین شرایط عمومی بیمار و احتمال عوارض را در تصمیمگیری در نظر میگیرد. به همین دلیل، انتخاب روش درمان باید کاملاً فردی و توسط تیم تخصصی انجام شود.
در برخی بیماران، جراحی آنوریسم آئورت میتواند به روش اندوواسکولار انجام شود و بیمار پس از درمان نیز به پیگیری تصویربرداری منظم نیاز دارد. یکی از عوارضی که پس از EVAR بررسی میشود، نشت خون در اطراف استنتگرافت یا Endoleak است. در صورت مشاهده چنین مشکلی، پزشک بر اساس شدت و نوع نشت درباره ادامه پایش یا انجام مداخله مجدد تصمیم میگیرد.
خطرات جراحی آنوریسم آئورت چیست؟ عوارض احتمالی درمان
مانند هر عمل بزرگ عروقی، درمان آنوریسم آئورت نیز میتواند با عوارضی همراه باشد. احتمال این عوارض به نوع عمل، محل آنوریسم، وضعیت عمومی بیمار و اورژانسی یا برنامهریزیشده بودن جراحی بستگی دارد. خونریزی، عفونت محل جراحی یا گرافت، تشکیل لخته، آسیب کلیه و مشکلات قلبی از جمله عوارضی هستند که تیم درمان پیش از عمل درباره آنها ارزیابی و برنامهریزی میکند.
در جراحی باز ممکن است به دلیل گستردگی عمل، دوره بستری و نقاهت طولانیتر باشد. در مقابل، روشهای اندوواسکولار معمولاً با برش کوچکتری انجام میشوند، اما این روش نیز بدون خطر نیست. جابهجایی استنتگرافت، آسیب عروقی و ایجاد نشت اطراف گرافت از عوارضی هستند که ممکن است نیاز به پیگیری یا درمان بیشتر داشته باشند. بنابراین کمتهاجمی بودن یک روش به معنی حذف کامل خطرات نیست.
پیش از جراحی آنوریسم آئورت معمولاً تصویربرداری و ارزیابیهای مختلف انجام میشود تا محل دقیق آنوریسم و وضعیت عروق مشخص شود. کنترل فشار خون، بررسی بیماریهای زمینهای و انتخاب مرکز درمانی باتجربه نیز اهمیت دارند. راهنمای ACC/AHA بر نقش تیمهای چندتخصصی و پزشکان باتجربه در بیماریهای آئورت تأکید میکند، زیرا تصمیم درمانی باید بر اساس مجموعهای از عوامل بالینی و تصویربرداری گرفته شود.
دوران نقاهت بعد از جراحی آنوریسم آئورت چقدر است؟
دوران نقاهت پس از درمان آنوریسم به نوع عمل و وضعیت جسمانی بیمار بستگی دارد. افرادی که جراحی باز انجام میدهند معمولاً به زمان بیشتری برای بازگشت به فعالیتهای روزمره نیاز دارند، زیرا برش جراحی گستردهتر است و بدن باید برای ترمیم بافتها زمان کافی داشته باشد. در مقابل، EVAR به دلیل ماهیت کمتهاجمیتر ممکن است با بستری کوتاهتر و بازگشت سریعتر به فعالیتهای معمول همراه باشد.
پس از ترخیص، مراقبت از محل برش، مصرف منظم داروهای تجویزشده و رعایت محدودیتهای فعالیت بدنی اهمیت دارد. بیمار نباید بدون اجازه پزشک فعالیت شدید یا بلند کردن اجسام سنگین را آغاز کند. همچنین کنترل فشار خون، ترک سیگار و رعایت توصیههای مربوط به تغذیه و فعالیت بدنی میتواند در کاهش عوامل خطر بیماریهای آئورت نقش داشته باشد. برنامه بازگشت به فعالیت باید برای هر فرد جداگانه تعیین شود.
پیگیری پس از جراحی آنوریسم آئورت اهمیت زیادی دارد، زیرا درمان به معنی پایان مراقبتهای پزشکی نیست. در برخی بیماران، مخصوصاً پس از درمان اندوواسکولار، تصویربرداریهای دورهای برای بررسی وضعیت گرافت و اطمینان از نبود نشت یا تغییرات جدید انجام میشود. زمان و نوع تصویربرداری بر اساس نوع درمان، محل آنوریسم و نظر تیم درمان تعیین میشود و ممکن است در طول زمان تغییر کند.
علائم پارگی آئورت چیست؟ نشانههای هشداردهنده
پارگی آئورت یکی از جدیترین عوارض آنوریسم محسوب میشود و میتواند در مدت کوتاهی وضعیت عمومی بیمار را بهشدت تغییر دهد. درد ناگهانی و شدید در شکم، قفسه سینه یا پشت از مهمترین علائم احتمالی است. محل درد میتواند با محل درگیری آئورت ارتباط داشته باشد، اما در شرایط اورژانسی نباید منتظر مشخص شدن محل دقیق درد یا برطرف شدن خودبهخودی آن ماند.
همراه با درد شدید، ممکن است علائمی مانند سرگیجه، ضعف ناگهانی، تپش قلب، تعریق سرد، تهوع، تنگی نفس یا کاهش سطح هوشیاری ایجاد شود. افت فشار خون و علائم شوک نیز میتوانند در اثر خونریزی داخلی رخ دهند. البته همه بیماران الزاماً تمام این نشانهها را تجربه نمیکنند. اگر فردی سابقه آنوریسم دارد و دچار درد شدید و ناگهانی میشود، ارزیابی فوری پزشکی ضروری است.
در صورت شک به پارگی، جراحی آنوریسم آئورت ممکن است به شکل اورژانسی مورد نیاز قرار گیرد. در چنین شرایطی هدف اصلی، کنترل خونریزی و حفظ جریان خون اندامهای حیاتی است. انتخاب روش باز یا اندوواسکولار به محل پارگی، وضعیت همودینامیک بیمار، آناتومی آئورت و امکانات مرکز درمانی بستگی دارد. تأخیر در انتقال و ارزیابی میتواند خطر عوارض جدی را افزایش دهد، بنابراین اقدام سریع اهمیت اساسی دارد.
چه زمانی آنوریسم آئورت یک اورژانس پزشکی است؟
آنوریسم آئورت زمانی به یک وضعیت اورژانسی تبدیل میشود که نشانههایی از پارگی، دایسکشن یا اختلال جدی در جریان خون ایجاد شود. درد شدید و ناگهانی قفسه سینه، پشت یا شکم، بهخصوص در فردی که سابقه آنوریسم دارد، باید جدی گرفته شود. از دست دادن هوشیاری، ضعف شدید، تنگی نفس، تعریق سرد، ضربان سریع قلب یا نشانههای شوک نیز از علائمی هستند که نیازمند ارزیابی فوری پزشکیاند.
در چنین شرایطی، بیمار نباید برای مراجعه شخصی یا برطرف شدن علائم صبر کند. ارزیابی در مرکز مجهز به امکانات تصویربرداری و تیم درمانی آشنا با بیماریهای آئورت اهمیت دارد. راهنمای ACC/AHA نیز بر اهمیت مراکز باتجربه و تیمهای چندتخصصی در مدیریت بیماریهای پیچیده آئورت تأکید کرده است. این موضوع بهویژه زمانی اهمیت بیشتری پیدا میکند که احتمال نیاز به جراحی فوری مطرح باشد.
اگر پزشک تشخیص دهد که جراحی آنوریسم آئورت به صورت اورژانسی لازم است، بیمار باید در کوتاهترین زمان ممکن تحت ارزیابی و درمان قرار گیرد. در این وضعیت، خانواده بهتر است اطلاعات پزشکی، فهرست داروها و سوابق بیماری فرد را در اختیار تیم اورژانس قرار دهند. هرگونه تلاش برای جابهجایی غیرضروری بیمار با خودروی شخصی میتواند روند دریافت مراقبت تخصصی را به تأخیر بیندازد.
انتقال بیمار مبتلا به آنوریسم با آمبولانس چگونه انجام میشود؟
انتقال بیمار مبتلا به آنوریسم، بهویژه زمانی که علائم جدید یا شدید ایجاد شده باشد، باید با توجه به وضعیت بالینی انجام شود. در شرایط مشکوک به پارگی، افت فشار، کاهش هوشیاری یا درد شدید ناگهانی، استفاده از خدمات اورژانسی اهمیت بیشتری دارد. در این حالت بیمار هنگام انتقال تحت پایش قرار میگیرد و تیم درمانی میتواند اطلاعات وضعیت بیمار را در مسیر به مرکز درمانی منتقل کند.
برای بیمارانی که وضعیت پایدار دارند اما به دلیل شرایط جسمی امکان جابهجایی معمولی برای آنها مناسب نیست، هماهنگی با آمبولانس خصوصی تهران میتواند یکی از گزینههای انتقال پزشکی باشد. نوع آمبولانس و سطح تجهیزات باید متناسب با شرایط بیمار انتخاب شود. پیش از انتقال، بهتر است خانواده درباره وضعیت فعلی، داروهای مصرفی، سابقه جراحی و توصیههای پزشک اطلاعات دقیقی در اختیار تیم انتقال قرار دهند.
در مواردی که بیمار نیازمند انتقال برنامهریزیشده باشد، آگاهی از تعرفه آمبولانس خصوصی و نوع خدمات قابل ارائه میتواند به خانواده برای هماهنگی بهتر کمک کند. هزینه نهایی معمولاً به عواملی مانند مسافت، نوع آمبولانس، سطح تجهیزات و نیاز بیمار به مراقبت تخصصی بستگی دارد. البته اگر علائم پارگی یا وضعیت تهدیدکننده حیات وجود داشته باشد، اولویت با تماس فوری با اورژانس و دریافت مراقبت پزشکی است.
انتقال بیماران قلبی از غرب و شرق تهران با آمبولانس
بیماران مبتلا به بیماریهای آئورت ممکن است برای مراجعه به بیمارستان تخصصی، انجام تصویربرداری یا ادامه روند درمان نیاز به انتقال پزشکی داشته باشند. در چنین شرایطی، مسیر انتقال باید با توجه به وضعیت بیمار و توصیه پزشک برنامهریزی شود. در موارد پایدار، هماهنگی قبلی میتواند از ایجاد فشار و جابهجایی غیرضروری جلوگیری کند، اما علائم حاد همچنان نیازمند تماس با اورژانس است.
در صورت نیاز به جابهجایی بیمار در محدوده آمبولانس خصوصی غرب تهران، خانواده باید هنگام هماهنگی، وضعیت بیمار و نیاز احتمالی به پایش را اعلام کند. این اطلاعات کمک میکند نوع وسیله انتقال متناسب با شرایط بیمار در نظر گرفته شود. برای بیماری که اخیراً تحت درمان آئورت قرار گرفته، اطلاع از محدودیتهای حرکتی و توصیههای پزشک نیز میتواند در برنامهریزی ایمنتر انتقال مؤثر باشد.
برای بیمارانی که در محدوده آمبولانس خصوصی شرق تهران قرار دارند نیز همین اصل برقرار است و نوع انتقال باید بر اساس وضعیت بالینی انتخاب شود. اگر بیمار درد شدید ناگهانی، افت فشار یا کاهش سطح هوشیاری دارد، موضوع صرفاً انتقال معمولی نیست و باید بهعنوان وضعیت اورژانسی مدیریت شود. در بیماران پایدار، هماهنگی قبلی با مرکز درمانی و تیم انتقال میتواند روند مراجعه و پذیرش را منظمتر کند.
مطالب ارائهشده در این مقاله با استفاده از اطلاعات پزشکی منتشرشده در منابع معتبر بینالمللی و با تمرکز بر مباحث مرتبط با آنوریسم آئورت، علائم، روشهای تشخیص، درمان جراحی و روشهای اندوواسکولار تدوین شده است. برای مطالعه اطلاعات تکمیلی و بررسی جزئیات بیشتر درباره این بیماری، میتوانید به مطالب منتشرشده توسط Mayo Clinic مراجعه کنید. این منبع یکی از مراجع شناختهشده پزشکی است و اطلاعات مربوط به علائم، انواع آنوریسم آئورت و گزینههای درمانی را ارائه میکند.
سوالات متداول درباره جراحی آنوریسم آئورت
جراحی آنوریسم آئورت چه زمانی لازم میشود؟
زمان جراحی به محل آنوریسم، اندازه، سرعت رشد، وجود علائم و خطر پارگی بستگی دارد. پزشک با بررسی تصویربرداری و وضعیت عمومی بیمار مشخص میکند که جراحی فوری، درمان برنامهریزیشده یا پایش دورهای مناسبتر است.
آیا آنوریسم آئورت همیشه نیاز به جراحی دارد؟
خیر، همه آنوریسمها نیازمند جراحی فوری نیستند. برخی آنوریسمهای کوچک و کمخطر ممکن است با تصویربرداری منظم، کنترل فشار خون و سایر عوامل خطر تحت نظر قرار بگیرند. در مقابل، آنوریسمهای بزرگ، علامتدار یا در حال رشد ممکن است به درمان مداخلهای نیاز داشته باشند.
تفاوت جراحی باز آنوریسم آئورت و EVAR چیست؟
در جراحی باز، بخش آسیبدیده آئورت با استفاده از گرافت مصنوعی ترمیم یا جایگزین میشود. در روش EVAR، استنتگرافت از طریق عروق وارد بدن شده و داخل آئورت قرار میگیرد. انتخاب روش مناسب به محل، اندازه و شکل آنوریسم و همچنین شرایط عمومی بیمار بستگی دارد.
علائم پارگی آنوریسم آئورت چیست؟
درد ناگهانی و بسیار شدید در قفسه سینه، پشت یا شکم، ضعف یا غش، افت فشار خون، تعریق سرد و تپش قلب میتوانند از نشانههای پارگی آنوریسم باشند. پارگی آئورت یک وضعیت اورژانسی است و بیمار باید در سریعترین زمان ممکن مراقبتهای پزشکی دریافت کند.
دوران نقاهت بعد از جراحی آنوریسم آئورت چقدر طول میکشد؟
مدت نقاهت به نوع جراحی، وضعیت عمومی بیمار و وجود عوارض بستگی دارد. معمولاً بهبودی پس از جراحی باز نسبت به EVAR طولانیتر است. پزشک درباره مراقبت از محل جراحی، فعالیت بدنی، مصرف داروها و زمان بازگشت تدریجی به فعالیتهای روزمره توصیههای لازم را ارائه میکند.
چه زمانی بیمار مبتلا به آنوریسم آئورت باید با آمبولانس منتقل شود؟
اگر بیمار دچار درد ناگهانی و شدید قفسه سینه، پشت یا شکم، ضعف شدید، غش، افت سطح هوشیاری یا علائم مشکوک به پارگی آئورت شده باشد، انتقال فوری با خدمات اورژانسی ضروری است. نوع وسیله انتقال و تجهیزات مورد نیاز نیز باید متناسب با وضعیت بیمار انتخاب شود.